Los proveedores de atención médica en los EE. UU. utilizan una técnica llamada Revisión de sistemas (ROS) para obtener el historial médico de los pacientes. Esta técnica implica el uso de una plantilla de revisión de sistemas y, a menudo, se formatea como un elemento de una nota de admisión que cubre sistemas de órganos específicos. Se centra en los síntomas subjetivos basados en las percepciones de los pacientes.
Revisión de Plantillas de Sistemas
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¿Qué es una revisión completa de los sistemas?
De acuerdo con las pautas de documentación médica de 1995, existen 10 sistemas que constituyen un ROS completo necesario para las visitas de Nivel 5. Cuando revisa todos los sistemas con los pacientes, necesita usar documentación como una revisión de la lista de verificación de sistemas.
Sin embargo, hay quienes no siguen estrictamente las pautas. En tal caso, es posible que necesiten documentación de 10 sistemas individuales cuando no crean que haya una indicación de que los sistemas fueron revisados. También hay quienes no confían en los sistemas EHR porque agrupan las respuestas en una hoja de trucos de revisión de los sistemas y hacen parecer que obtienes 10 cuando en realidad es menos que eso.
Revisión de ejemplos de sistemas
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La importancia de una plantilla de revisión de sistemas
La definición de una plantilla de revisión de sistemas por las Pautas de Documentación de Evaluación y Manejo es que “es una descripción de los sistemas corporales obtenida a través de una serie de preguntas que buscan detectar signos y síntomas que el paciente puede experimentar o ha experimentado”. Considere estos puntos que muestran la importancia de una hoja de trucos o plantilla de revisión de sistemas:
- La revisión de las preguntas de los sistemas generalmente la realiza verbalmente un médico o el personal a través de un formulario del paciente para averiguar el problema total del paciente. El proceso incluye una explicación de por qué es necesario realizar pruebas, exámenes y posibles opciones de tratamiento adicionales.
- El ejemplo de revisión de sistemas puede centrarse en los sistemas directamente relacionados con los problemas identificados en el historial médico de las enfermedades actuales del paciente o cualquier otro sistema del cuerpo. Puede presentar preguntas de ROS utilizando cualquier formato y también debe incluir un formulario de cuestionario para el paciente.
- También puede incluir elementos de la historia de la enfermedad actual (HPI) en la revisión. Sin embargo, debe saber que existe una diferencia entre los síntomas y signos compartidos por el paciente en el HPI y los que adquiere de la lista de verificación de revisión de sistemas. Por un lado, el ROS es muy preciso. Aquí, siempre hay un elemento distinto tanto de la revisión del sistema por separado como del HPI.
- Los elementos de un ejemplo de revisión de sistemas generalmente hacen referencia a los signos y síntomas en los que consideraría comentarios negativos y positivos. Los auditores de la revisión observan los indicadores cuando el personal médico o el médico le hacen preguntas al paciente.
- La revisión de las preguntas de los sistemas debe ser médicamente necesaria para obtener un ROS completo cuando el paciente ingresa por primera vez. Algunos médicos también consideran este documento médicamente necesario para repetir la revisión completa para cada seguimiento.
Revisión de preguntas de sistemas
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¿Qué se incluye en la revisión de sistemas?
Una plantilla de revisión de sistemas es un inventario de los sistemas corporales adquiridos a través de consultas con el propósito de identificar signos o síntomas que experimenta el paciente. Hay un total de 14 sistemas reconocidos por los Centros de Medicare y Servicios Médicos:
- Alérgico/Inmunológico
- Cardiovascular
- Síntomas constitucionales
- Oídos, nariz, boca, garganta
- Endocrino
- Ojos
- Gastrointestinal
- genitourinario
- Hematológico/Linfático
- Integumentario
- musculoesquelético
- Neurológico
- Psiquiátrico
- Respiratorio
Cuando se trata de la historia clínica de un paciente, hay varias pautas que debe seguir. Por ejemplo, una de las pautas clave establece que no es necesario volver a documentar si el ROS adquirido durante el encuentro inicial muestra evidencia de que el médico realizó una revisión y actualizó la información del paciente.
Puede documentar el proceso de revisión y la información actualizada describiendo si hubo una nueva plantilla de revisión de sistemas. También puede notar que no ha habido ningún cambio en la información del paciente. Otra pauta que debe recordar es que cualquier miembro del personal puede documentar el ROS en los registros médicos siempre que exista evidencia de que el médico realizó una revisión.
Debe indicar la fecha de su revisión de la lista de verificación de sistemas si hace referencia a ella en sus notas más recientes. No puede decir que el ROS permanece sin cambios desde la visita anterior sin proporcionar una fecha. Si también utiliza una tabla de historial, puede elegir entre los siguientes niveles:
- Un ROS que es «problema pertinente» pregunta sobre el sistema que está directamente relacionado con los problemas indicados en el HPI del paciente. La documentación debe incluir las respuestas negativas y positivas pertinentes a los problemas relacionados con el sistema.
- Un ROS que está «extendido» pregunta sobre el sistema que está directamente relacionado con los problemas indicados en el HPI junto con algunos de los sistemas del cuerpo. La documentación debe incluir las respuestas negativas y positivas pertinentes de 2 a 9 sistemas.
- Un ROS que está «completo» pregunta sobre el sistema que está directamente relacionado con los problemas indicados en el HPI junto con todos los sistemas del cuerpo. Debe revisar al menos 10 sistemas y proporcionar documentación individual para esos sistemas con respuestas negativas y positivas pertinentes.
Tome nota de las palabras que utiliza para cada uno de los niveles mencionados anteriormente. De esa manera, sus preguntas de ROS pueden estar directamente relacionadas con los problemas del paciente.
Revisión de la lista de verificación de sistemas
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Aplicar una revisión de la plantilla de sistemas
También puede considerar un ROS como una lista de preguntas ordenadas según el sistema de órganos. Está diseñado para revelar enfermedades y disfunciones. Este es un documento muy importante ya que puede usarlo de varias maneras:
- Como una herramienta para la detección de cada paciente que encuentra el médico.
- Haga preguntas de ROS solo a pacientes clasificados en una categoría de riesgo específica. Por ejemplo, las preguntas de reserva son solo para determinar enfermedades ocultas de la próstata de hombres de 50 años o más.
- Para establecer mejor las causas más probables de un síntoma presente como se describe en la sección HPI. Por ejemplo, los médicos pueden hacer a los pacientes que experimentan dolores en el pecho preguntas detalladas sobre ROS pulmonares y cardíacos.
Entonces, ¿cuál es la mejor manera de usar una hoja de trucos de revisión de sistemas? Se utiliza mejor como herramienta de detección para aplicaciones amplias. Cuando lo usa de esta manera, las siguientes afirmaciones serían ciertas:
- Las preguntas a formular reflejarían una variedad de condiciones clínicas comunes e importantes.
- Estos trastornos podrían pasar desapercibidos si no se le solicita específicamente al paciente.
- La identificación de estas condiciones tiene un impacto positivo en la mortalidad o morbilidad.
Desafortunadamente, hay poca evidencia que respalde estas suposiciones, excepto por las pocas herramientas de detección muy específicas. De hecho, incluso las respuestas positivas a una prueba de detección de ROS no son muy claras en cuanto a su importancia. Estos incluso podrían crear más problemas al crear preguntas adicionales y resultados de pruebas de bajo valor para complicar las cosas.
Debido a esto, muchos médicos están a favor de una aplicación más reflexiva y específica de las preguntas de ROS basadas en características específicas del paciente como el sexo o la edad y factores de riesgo como antecedentes de diabetes a las preguntas de ROS vascular. Este enfoque es más revelador y eficiente. Cuanta más experiencia gane, más podrá tomar decisiones informadas sobre cómo utilizar el ROS en sus estrategias de atención al paciente.
Revisión de hojas de trucos de sistemas
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La diferencia entre una revisión de los sistemas y una historia de la enfermedad actual
En resumen, la plantilla de revisión de sistemas es un inventario de sistemas corporales obtenido a través de preguntas necesarias para conocer los signos y síntomas identificativos que experimenta o ha experimentado el paciente. Luego están los tres niveles de un ROS por los que ya habíamos pasado: el ROS pertinente al problema que involucra la revisión de un sistema, el ROS extendido que involucra la revisión de 2 a 9 sistemas y el ROS completo donde la documentación debe indicar la revisión de 10 o más sistemas corporales.
Aunque ROS y HPI pueden tener similitudes, el primero se diferencia del segundo porque incluye consultas relacionadas con los sistemas del cuerpo. Aquí hay algunos puntos que explican la diferencia entre los dos:
- La documentación de ROS debe mostrar que el médico hizo una pregunta al cuidador o al paciente. En los casos en que las notas no tengan su propia sección ROS, debe buscar términos específicos que indiquen que el cuidador o el paciente respondieron las preguntas que hizo el proveedor.
- En la determinación de considerar un elemento de historial como un HPI o un ROS, otorgue el crédito a ROS, pero solo si el proveedor planteó la pregunta. Solo debe contar cada palabra o frase una vez, de lo contrario, haría lo que se conoce como «doble inmersión», donde contaría algo bajo ROS y HPI.
- Puede cumplir con los requisitos de documentación para un ROS completo solo si se documentan todas las respuestas negativas y positivas pertinentes y una declaración que incluya las palabras «todo», «completo» o «resto».
- Recuerde siempre que puede recopilar ROS a través de las preguntas realizadas ya sea a través de un cuestionario o mediante comunicación verbal. No cuente una palabra o frase bajo HPI y ROS. Si parece que la información se obtuvo a través de una pregunta, cuéntelo como un ROS.
