40 fantásticos ejemplos y plantillas de notas SOAP

Si ha trabajado o está trabajando actualmente en un hospital, probablemente ya sepa qué es una nota SOAP. Si no es así, aprendamos todo al respecto. Las notas SOAP son documentación escrita realizada durante el curso del tratamiento de un paciente. Una plantilla de nota SOAP viene en un formato muy estructurado, aunque es solo uno de los numerosos formatos que pueden usar los profesionales médicos o de la salud. Una plantilla de nota SOAP de un enfermero practicante o cualquier otra persona que trabaje con el paciente la ingresa en los registros médicos del paciente para actualizarlos.

También se puede usar para comunicar cualquier dato a otros proveedores de atención médica en caso de que no tengan la oportunidad de hablar verbalmente. Es esencial como prueba de que el paciente está siendo tratado con regularidad y eficacia por diferentes personas.

SOAP es en realidad un acrónimo y significa:

• Subjetivo – Básicamente se refiere a todo lo que el paciente tiene que decir sobre el tema, preocupación, problema y procedimientos de intervención.
• O bjetivo – Este, por otro lado, se refiere a lo que los profesionales de la salud han observado y cuáles son sus tratamientos o procedimientos de intervención.
• E valuación – Se refiere al análisis de los prestadores de salud en cuanto a los diferentes componentes involucrados en la evaluación.
• P lan: se refiere a los procedimientos que se involucrarán para tratar con éxito al paciente o alcanzar los objetivos que se hayan establecido al principio.

Estos también son los diferentes componentes de las notas SOAP, que discutiremos más adelante en este artículo. Las notas SOAP son un tipo de documentación que, cuando se utilizan, ayudan a generar un método organizado y estándar para documentar los datos de cualquier paciente. Cualquier tipo de profesional de la salud puede usar una plantilla de nota SOAP: enfermeras practicantes, enfermeras, consejeros, médicos y, por supuesto, médicos. El uso de este tipo de notas permite que el principal proveedor de atención médica recopile información sobre un paciente de diferentes fuentes, lo que garantiza que los procedimientos de tratamiento sean precisos.

En este artículo, aprenderá todo lo que necesita saber sobre las notas SOAP, desde la historia, los beneficios, los componentes hasta los consejos y los pasos para escribirlas usted mismo. Primero, analicemos una breve historia de las notas SOAP y cómo surgieron.

Ejemplos de notas SOAP

Una breve historia de las notas de jabón

Las notas SOAP existen desde hace algún tiempo y, debido a su eficiencia y funcionalidad, todavía se usan. La primera plantilla de notas SOAP fue creada y desarrollada por un médico brillante llamado Lawrence Weed en la década de 1960. Se realizó en la Universidad de Vermont como un elemento del POMR (Problem-Oriented Medical Record). En aquellos tiempos no existía documentación objetiva por lo que los médicos tenían la tendencia a tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes sin base científica.

Con las notas SOAP, cada nota se hizo y se conectó con una inquietud que había sido identificada por el médico principal, por lo que sirvió como un solo elemento en todo el proceso de registro. Sin embargo, debido al formato organizado de las notas SOAP, muchas otras disciplinas comenzaron a usarlo en lugar de POMR, por lo que gradualmente ganó popularidad.

Las notas SOAP brindaron a los médicos, médicos y otros profesionales de la salud una forma de comunicarse entre sí mediante un formato estructurado y organizado. A principios de la década de 1970, aquellos que habían comenzado a usar estas notas pudieron recuperar información y registros de pacientes y usarlos como referencia para otros problemas médicos similares.

La función estructurada y organizada de las notas SOAP hizo que la documentación y la comunicación fueran mucho más fáciles y, ahora, los métodos más modernos aún derivan muchos de sus aspectos de las notas SOAP simples. Ahora, estos son muy comunes y se utilizan y practican en todo el mundo.

La historia es corta y agradable, pero los beneficios y la sostenibilidad son otra historia. En la siguiente sección, discutiremos los diferentes beneficios de escribir notas SOAP para registrar datos pertinentes sobre un paciente.

 

Los beneficios de escribir notas SOAP

Como ha visto en la introducción y la historia, muchas personas pueden escribir una plantilla de nota SOAP, enfermeras practicantes, médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica a cargo de tratar a los pacientes. Es muy beneficioso escribir notas para realizar un seguimiento y registrar el progreso de los tratamientos de los pacientes.

Estos son los diferentes beneficios de escribir notas SOAP:

• Serviría como una parte importante del tratamiento que le ha brindado a un paciente. Es un documento oficial que debe agregarse a los registros de los pacientes. Tener estas notas demostraría que ha habido contacto regular con el paciente durante todo el período de tratamiento y la estancia del paciente en el hospital.
• Serviría como evidencia de su capacidad y habilidad para cumplir con las prácticas y pautas del hospital. Después de administrar el tratamiento a un paciente, escribir una nota al respecto informaría a otros médicos que pudo ayudar al paciente de manera competente. Del lado del paciente y de la familia también, tendría pruebas concretas para mostrarles en caso de que tengan alguna pregunta sobre el tratamiento.
• También sirve como registro o documentación de que se ha brindado atención de calidad de manera constante durante todo el curso del tratamiento del paciente. Esto es especialmente importante para los pacientes que tienen preocupaciones muy delicadas o complicadas. Documentar todo lo que se ha hecho y cada paso que se ha dado sería la forma más efectiva para que todos los proveedores de atención médica involucrados se comuniquen entre sí y se mantengan actualizados sobre el estado del paciente.
• Puede servir como una validación de sus procedimientos de tratamiento a largo plazo. Hoy en día, está surgiendo una variedad de enfermedades y problemas de salud y cuando documenta todos los procedimientos de tratamiento que ha utilizado en los pacientes, ya sea que tengan éxito o no, puede usar estos registros como referencia para cuando encuentre los mismos problemas o problemas similares con los pacientes. . Cuando haya podido administrar con éxito el tratamiento a un paciente, puede anotarlo para recordarlo e informar también a otros profesionales.
• Las notas escritas y narrativas son el método de documentación más antiguo y duradero, por lo que es probable que la mayoría de los profesionales de la salud estén familiarizados con ellas. Aunque existen diferentes formatos para la documentación, las notas SOAP son las más organizadas, estructuradas y fáciles de entender.
• Aunque estructuradas, las notas SOAP también son bastante flexibles en el sentido de que se pueden usar en una variedad de entornos clínicos. Este método de documentación brindaría una descripción general o una imagen general de cualquier tratamiento o atención al paciente que se haya brindado durante un período de tiempo. También se puede combinar fácilmente con otros métodos de documentación, como los registros médicos del paciente, para formar un documento más completo sobre el paciente.

Como puede ver, estos beneficios son buenos no solo para los pacientes sino también para todos los demás profesionales de la salud involucrados. Esto se debe a que allana el camino para que puedan comunicarse de manera efectiva mientras realizan un seguimiento de todo el proceso de tratamiento de un paciente. Ahora pasemos a los diferentes componentes de una plantilla de nota SOAP. Saber esto te permitirá tener una mejor idea de cómo escribir tus propias notas.

Formato de nota SOAP

Componentes de las notas SOAP

Conocer la breve historia y los muchos beneficios de hacer notas SOAP probablemente lo haya hecho más interesado en aprender aún más sobre ellas. Como se dijo anteriormente, SOAP es en realidad un acrónimo que se refiere a los diferentes componentes que deben estar presentes al escribirlo. Estos componentes se pueden redactar de diferentes maneras siempre que siga el formato y se asegure de que lo que está escribiendo significa la esencia de todos y cada uno de los componentes.

Estos son los cuatro componentes principales que se encuentran en una nota SOAP típica:

Subjetivo

El componente subjetivo de la nota describiría la condición reciente del paciente, escrito en forma narrativa. La principal queja del paciente se escribiría aquí y se podría redactar usando las propias palabras del paciente. Este componente se enfoca principalmente en la razón por la cual el paciente acudió al hospital o al médico en primer lugar. Podría incluir (pero no tiene por qué limitarse a):

• El inicio de la lesión o enfermedad. El paciente tendría que dar la fecha exacta en que comenzaron los síntomas o al menos una buena fecha estimada.
• Una cronología de los acontecimientos de la enfermedad. Esto incluiría cuándo el paciente comenzó a experimentar los síntomas por primera vez, cuándo empeoró, si sintió algún alivio y tal, hasta el momento en que el paciente fue al hospital.
• Partes específicas del cuerpo que se ven afectadas en la denuncia. El dolor puede estar concentrado en un área específica o puede haber dolor en diferentes partes del cuerpo. El paciente tendría que especificar todo esto.
• La descripción de la enfermedad o lo que siente el paciente. La calidad y la gravedad de los síntomas se incluyen aquí para que el médico tratante pueda evaluar mejor al paciente.
• Factores que habían afectado al paciente o cambiado la calidad o severidad de los síntomas. Algunos ejemplos de esto serían si el paciente se siente mejor después de tomar ciertos medicamentos, si el paciente se siente mejor o peor cuando está en ciertas posiciones y otros factores similares.
• Cualquier otro síntoma que sea significativo, aunque parezca no estar relacionado con la queja principal. Estos pueden ayudar a determinar qué le pasa al paciente.
• Tratamiento que se le haya dado al paciente antes de la visita al hospital. Es posible que el paciente ya haya ido a una institución diferente o haya consultado con un médico diferente. Esto necesita ser aclarado para que el profesional de la salud actual pueda comunicarse con el anterior si surge la necesidad.

Objetivo

El componente objetivo de la nota sería un informe fáctico del paciente y el estado del paciente. Esta es una mirada más objetiva a la condición general del paciente junto con un registro de los hallazgos iniciales que se han realizado sobre el paciente. Esta información puede incluir (pero no necesariamente limitada a) lo siguiente:

• Un registro de los signos vitales iniciales tomados del paciente, así como cualquier hallazgo o resultado de los exámenes físicos preliminares. Esto incluiría la postura del paciente, cualquier herida o hematoma, lesiones visibles, temperatura alta o cualquier otra anomalía que se encuentre en el paciente.
• Mediciones físicas como el peso y la altura del paciente.
• Todos y cada uno de los resultados obtenidos de exámenes de laboratorio, ya sean heces, orina o sangre .
• La observación del médico sobre las reacciones del paciente durante el tratamiento. Esto podría ser en forma de nerviosismo, estremecimiento, muecas o cualquier otro indicador que pueda indicar un problema más profundo.
• Enunciados objetivos, hallazgos y observaciones que se correspondan con el componente anterior. Los componentes subjetivo y objetivo tienen que vincularse entre sí y no tener diferencias radicales.

Evaluación

Este componente contendría el diagnóstico inicial del médico basado en los dos primeros componentes. El objetivo principal de la visita médica del paciente es buscar tratamiento, por lo que la evaluación debe contener todos los síntomas declarados por el paciente junto con el diagnóstico de la enfermedad o lesión.

También debe incluir un diagnóstico diferencial o una lista de otros hallazgos probables, ordenados del más probable al menos probable. Esto aseguraría que se consideren todas las posibilidades y que nada se pase por alto. La evaluación también podría contener todas las posibles causas del problema del paciente, especialmente si el paciente está experimentando una enfermedad.

Si el paciente había realizado una visita antes, también debe contener el progreso que se ha realizado desde la última visita, así como el progreso general hacia el tratamiento completo de los síntomas, según la perspectiva del médico principal.

Cualquier problema relacionado con las drogas o problemas inducidos por las drogas también debe incluirse junto con cualquier evidencia y razón detrás de esto. El farmacéutico puede ser quien escriba una nota al respecto. Cualquier otro factor de riesgo, la evaluación de las opciones de terapia también debe incluirse para hacer una evaluación detallada y completa.

Plan

Este componente final debe contener cualquier plan o proceso que el médico realizará para tratar al paciente y eliminar cualquier problema o inquietud de salud. Si es necesario, se pueden realizar más exámenes de laboratorio junto con otros exámenes, como un procedimiento radiológico.

También se pueden dar referencias a especialistas, se pueden realizar procedimientos cruciales y también se pueden administrar medicamentos (junto con la educación complementaria) para tratar a un paciente. Todos estos deben incluirse en este componente de la nota.

Si se trata de cualquier tipo de terapia, los objetivos de la terapia deben especificarse junto con los medicamentos que se administrarán durante el curso de la terapia.

Se debe hacer un plan para todos y cada uno de los elementos del diagnóstico diferencial, especialmente si el paciente tiene más de un problema con su salud. Luego, el plan especificaría qué inquietud se abordará y tratará primero, según la gravedad de la enfermedad o la inquietud.

Por lo general, los componentes Evaluación y Plan se agrupan para facilitar mucho las cosas. Se indica un problema junto con el tratamiento para el mismo. Estos componentes esenciales deben estar presentes en todas las notas SOAP para que sean efectivos y puedan agregarse a la historia clínica del paciente. Ahora que sabe todo acerca de las notas SOAP, pasemos a la parte más importante: escribir sus notas. Debe saber cómo escribir notas SOAP de manera eficiente para que pueda proporcionar la información relevante para informar a otros médicos y, en última instancia, también ayudar al paciente.

Plantillas de notas SOAP

Cómo escribir notas SOAP o plantillas de notas SOAP 

Crear una plantilla de nota SOAP es bastante fácil siempre que se familiarice con los diferentes componentes, ya que estos le proporcionarán el marco para la nota. Si estás trabajando en el campo de la medicina, te sería muy útil saber cómo escribir notas SOAP. Siga leyendo y déjese guiar por estos sencillos pasos y consejos:

• Completa el componente subjetivo de la nota. Puede obtener toda la información que necesita en esta parte del paciente. Este sería el historial completo de las quejas del paciente junto con todos los problemas o preocupaciones que tiene.
• El paciente estaría hablando contigo, así que asegúrate de saber qué preguntas hacer para hacer una gran narración para el componente subjetivo de tu nota. El historial de lesiones o enfermedades del paciente es muy importante, ya que lo usará para completar la siguiente parte y componente de la nota.
• Evite hacer preguntas que solo conduzcan a respuestas de «sí o no», ya que no obtendrá la información necesaria.
• Cuando hayas completado la parte subjetiva, pasa a escribir la parte objetiva de tu nota. Esto contendría lo que usted, como médico o profesional de la salud, ha observado del paciente.
• Mientras hace preguntas, también estaría examinando al paciente y haciendo observaciones sobre el comportamiento del paciente. Puede solicitar que se realicen exámenes, como exámenes de laboratorio, si cree que es necesario.
• Reduzca las lesiones y enfermedades probables evaluando los síntomas y comprobando los resultados de los exámenes que ha realizado.
• Registre y documente todas las valoraciones que haya realizado en base a sus informes objetivos. Haga una lista de diagnósticos y organícelos de acuerdo con la posible probabilidad hasta llegar a un diagnóstico del que esté seguro.
• Asegúrese de registrar todas y cada una de las posibilidades para no perderse nada. A medida que avances, podrás descartar otros diagnósticos hasta que te quedes con la causa real de la enfermedad.
• Anota tu plan de acción y todos los tratamientos que piensas dar al paciente. Especifique los tratamientos, las terapias y los medicamentos; nunca asuma que otros médicos sabrán sobre lo que ha escrito.
• Asegúrese de hacer un plan completamente detallado, ya que se utilizará como referencia para los tratamientos y procedimientos diarios.

Ejemplo de nota SOAP