Las personas que acudan al hospital en busca de información o ayuda médica serán atendidas primero por cualquier miembro del personal de enfermería antes de acudir al médico. Como enfermero, realizaría una evaluación de enfermería, que incluye medidas de altura y peso, temperatura, presión arterial , frecuencia cardíaca y respiratoria. Usted registra sus resultados en un formulario de evaluación de enfermería.
Formularios de evaluación de enfermería
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¿Qué es una evaluación de enfermería?
Un formulario de evaluación de enfermería contiene una colección de información sobre el estado fisiológico, psicológico, espiritual y sociológico de un paciente. La evaluación es el primer paso en el proceso de enfermería.
Aunque puede utilizar formularios de evaluación de la piel de enfermería y otros formularios para identificar las necesidades actuales y futuras de un paciente, todavía tiene un alcance muy amplio. Debe pasar por ciertos procedimientos establecidos antes de poder evaluar adecuadamente a un individuo.
Por lo general, utilizará una hoja de evaluación de enfermería que completará al realizar estas evaluaciones. La evaluación de enfermería es un conjunto organizado de procesos que utiliza para brindar una atención óptima a sus pacientes.
No puede delegar esta evaluación a enfermeras sin licencia, aunque los estudiantes de enfermería a menos que cuenten con la orientación de sus instructores clínicos. Esta evaluación tiene un alcance amplio porque se enfoca en todo el sistema del cuerpo. Hay diferentes tipos que se enfocan solo en partes específicas de la evaluación. Éstos incluyen:
- Necesidades de aprendizaje
Aquí, identifica las deficiencias en el conocimiento que sirven como base de las necesidades de aprendizaje de una persona que puede analizar. Esto funciona como una guía en la enseñanza por parte de un proveedor de atención médica. - Competencia
Es la evaluación continua de los conocimientos, habilidades y desarrollo de una persona que le permite realizar actividades. - Físico
Esta es una evaluación completa de pies a cabeza de un paciente. - Admisión
Antes de que un paciente sea internado en un hospital, debe pasar por evaluaciones físicas y estadísticas. Esto sirve como referencia para las acciones requeridas que debe tomar y para los registros del paciente. - Holístico
Este enfoque hacia un paciente implica necesidades sociológicas, culturales, espirituales y psicológicas. Usted deriva sus implementaciones de enfermería a partir de la información que recopila de su paciente.
Plantillas de evaluación de enfermería
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¿Por qué es importante una evaluación de enfermería?
En general, las enfermeras saben que una evaluación integral de enfermería es un primer paso importante en el desarrollo de un plan para brindar la mejor atención posible al paciente. Como enfermera, también sabe que un formulario de evaluación de enfermería es una parte clave de sus responsabilidades y funciones.
Un ejemplo de evaluación de enfermería es una herramienta que se utiliza para conocer los síntomas, la salud general y las preocupaciones de un paciente. Una plantilla de evaluación de enfermería es un factor esencial porque aquí es donde recopila datos completos para ayudar en la determinación de sus diagnósticos, que luego utiliza para desarrollar planes de atención de enfermería para ayudar a mejorar los resultados de salud.
Los datos completos de estos formularios incluyen determinantes psicológicos, socioeconómicos, sociales y fisiológicos de la salud, el estilo de vida y la información espiritual. La evaluación integral de la salud tiene muchos componentes.
Antes de que comience la evaluación, debe desarrollar una relación con sus pacientes presentándose primero y luego explicando lo que hará durante la evaluación y por qué.
Los pacientes se ponen ansiosos cuando realiza estas evaluaciones y establecer una relación con ellos ayuda a tranquilizarlos, aunque esto también podría depender del entorno de la evaluación o el motivo de su visita.
La mayoría de las evaluaciones de enfermería integrales generalmente comienzan con el historial de salud del paciente y esto incluye información sobre sus lesiones o enfermedades pasadas, incluidas vacunas y enfermedades infantiles, cirugías, hospitalizaciones, alergias, enfermedades crónicas y las enfermedades que existen en su familia.
Uno de los componentes de una evaluación de enfermería es el historial de salud del paciente. Aquí, le pedirá a un paciente que describa los síntomas que siente, cuándo comenzaron y cómo se desarrollaron antes de enviar el proceso al examen físico.
Los exámenes físicos son muy familiares para la mayoría de las personas y generalmente comienzan con un conjunto completo de signos vitales que incluyen presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y frecuencia cardíaca.
Debido a la creciente tasa de enfermedades crónicas y al aumento de la población anciana, es necesario aprender a mantenerse al día con las distintas características de los pacientes. Este es otro aspecto importante del programa BSN y RN.
Ejemplos de evaluación de enfermería
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¿Cómo se escribe una evaluación de enfermería?
Una de las funciones más importantes de completar los ejemplos de evaluación de enfermería es brindar atención de enfermería precisa, segura y eficaz. Este es el primer paso en el proceso de enfermería e implica explorar los aspectos psicológicos, físicos, sociales y espirituales de un paciente.
En otras palabras, los formularios de evaluación de la piel de enfermería y otros formularios son una guía sistemática y holística para que usted obtenga una mejor comprensión de las necesidades y deseos de un paciente. Una hoja de evaluación de enfermería es la base subyacente del proceso en la que se basan las otras partes del proceso.
Utiliza el formulario de evaluación de enfermería como punto de partida para construir una relación terapéutica paciente-enfermera y puede establecer esto durante su primer encuentro. En realidad, la evaluación es el primer encuentro entre usted y un paciente. Ambos darán la primera impresión y estos juicios pueden tener un gran efecto en cómo un paciente lo percibe.
A través de esta evaluación, puede obtener información esencial para brindarle a su paciente una atención holística efectiva. Puede utilizar las herramientas del marco de evaluación de enfermería para obtener de un paciente información precisa sobre él.
La evaluación inicial, que se basa en datos objetivos y subjetivos, puede ser su base para determinar los problemas reales de un paciente, así como cualquier problema potencial. Al hacer esta evaluación, incluya lo siguiente:
- Evaluación de ingreso
Debe completar esto con el paciente, un cuidador o uno de los padres a la llegada del paciente y debe completarlo dentro de las 24 horas posteriores a su ingreso. Luego ingresa cualquier información adicional en las notas de progreso del paciente. Es importante considerar la privacidad de su paciente en todo momento. - Historial del paciente
Como enfermero, debe discutir lo siguiente con su paciente:
El historial de la lesión o enfermedad actual del paciente
Otros detalles relevantes sobre su historial pasado
Cualquier alergia y reacción similar
Cualquier medicamento que el paciente esté tomando actualmente Estado de
inmunización
Implantes, sociales y antecedentes familiares
También debe discutir cualquier viaje reciente al extranjero y documentar esta información
. Evaluación del estado emocional, físico y de comportamiento general de sus pacientes. Debe realizar esto al momento de su admisión y luego continuar observándolos durante su estadía en el hospital. - Signos vitales
Esto implica registrar las observaciones iniciales en el diagrama de flujo de observación de su paciente. Este es un aspecto importante de la documentación y evaluación de admisión. Debe completar una evaluación continua de los signos vitales según lo indicado para su paciente.
Es muy importante revisar el gráfico VICTOR cada dos horas o según lo requiera la condición de su paciente. Esto le permite observar cualquier tendencia de signos vitales que pueda respaldar su proceso de evaluación clínica. - Evaluación física
Realizar un examen físico estructurado puede ayudarlo a obtener una evaluación completa de su paciente. Algunas técnicas utilizadas para obtener esta información incluyen inspección u observación, percusión, auscultación y palpación. Debe usar su juicio clínico para decidir el alcance de la evaluación necesaria. La información de evaluación incluye, pero no se limita a:
Evaluación primaria Evaluación de
turno Evaluación
enfocada
Sistema neurológico
Una evaluación de enfermería neurológica completa incluye función sensorial, observaciones neurológicas, crecimiento y desarrollo, incluidas habilidades motoras finas y gruesas.
convulsiones y otras preocupaciones.
Sistema respiratorio
Generalmente, los niños son más susceptibles a enfermedades respiratorias y otras condiciones similares que causan dificultad respiratoria. Por lo tanto, debe realizar una evaluación de la gravedad de sus afecciones respiratorias.
Gastrointestinal
Asegúrese de que el estómago de su paciente no esté lleno cuando realice esta evaluación, ya que esto podría inducir el vómito. Esta evaluación puede incluir inspección, palpación ligera y auscultación del abdomen para encontrar anomalías visibles, sensibilidad o sensibilidad y ruidos intestinales.
musculoesquelético
Puede realizar esta evaluación mientras observa a un niño, en la cama o mientras se mueve por una habitación. Tenga en cuenta que durante los períodos de rápido crecimiento, los niños suelen quejarse de dolores musculares normales. Debe comparar sus articulaciones y extremidades bilateralmente a lo largo de su evaluación.
Piel
Realiza esto para identificar problemas cutáneos o enfermedades sistemáticas.
Ojo
Debe realizar una inspección ocular a los niños con mucho cuidado y solo cuando el niño cumpla completamente.
Oído, Nariz y Garganta (ENT)
Realizar esta evaluación es importante ya que las enfermedades respiratorias son muy comunes en los niños. También debe incluir un examen completo de la garganta, la boca y la cavidad bucal. Las enfermedades comunes aquí pueden incluir alergias, infecciones de las vías respiratorias superiores, trauma facial u oral, faringitis y caries dental. - Evaluación Evaluación
Asegúrese de que la información que recopile esté debidamente documentada, completa y precisa antes de pasar a la fase de evaluación de su evaluación. Debe usar habilidades de resolución de problemas y pensamiento crítico para tomar decisiones clínicas y el plan de atención para el paciente que está evaluando.
Si descubre algún hallazgo anormal, será su responsabilidad tomar las medidas adecuadas. Estas acciones pueden incluir comunicar sus hallazgos al equipo médico, al ANUM a cargo de su turno o al equipo de salud aliado relacionado. Los pacientes deben someterse a una evaluación continua de cualquier cambio en su condición mientras estén bajo su cuidado. Además, estas evaluaciones deben documentarse periódicamente.
Hojas de Evaluación de Enfermería
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